За свою практическую деятельность я поработал детским и взрослым неврологом в трех городах. Сначала это был Ростов-на-Дону, далее — Санкт-Петербург, а в настоящее время это Москва. В каком бы городе я не работал, на приеме всегда приходилось и приходится слышать от пациентов формулировку: «мне в детстве ставили внутричерепное давление» или «у моего ребенка плохой ночной сон, уж не внутричерепное давление ли давление мешает ему спать?».
Давайте разбираться, что такое внутричерепное давление, опасно ли оно и нужно ли его лечить?
Как известно, наш головной мозг состоит из двух полушарий, которые, в свою очередь, состоят из подмножества структур, выполняющих ту или иную функцию в жизнедеятельности человека. У каждого из нас в головном мозге имеется своего рода «водопроводная система», в которой вырабатывается специальная жидкость. Эта жидкость называется ликвором, в норме она имеет прозрачный цвет. Спинномозговая жидкость (другое название ликвора) подобно ремням безопасности выполняет роль жидкого буфера, защищающего мозг от механических травм; обеспечивает постоянство внутренней среды; активно участвует в обмене веществ в нервной ткани; является компонентом иммунной системы мозга; обладает бактерицидными свойствами (инф. взята из книги А. А. Михайленко. Клинический практикум по неврологии). Ликвор непрерывно вырабатывается и так же непрерывно утилизируется. В сутки вырабатывается примерно 500 мл жидкости.
Чтобы более подробно понять что такое ликвор, предлагаю обратиться к картинке:
Драгоценная для нас жидкость и путь ее циркуляции изображены светло-синим цветом. (мозг нарисован с боковой позиции)
Возможно, смогу Вас удивить, но эту жидкость можно вполне себе добыть легальным путем (при Вашем согласии) и нелегальным (без Вашего согласия — получить тяжелую черепно-мозговую травму: жидкость будет истекать из носа как при насморке).
Я больше за легальный путь, поэтому смотрим как все это происходит:
В стерильных условиях человек ложится на бок, а врач в области поясницы шприцом со специальной иглой делает прокол, механизм которого укрупнен на изображении внизу основного. Ручка шприца отсоединяется, в пояснице остается иголка, из которой по капле начинает вытекать ликвор. Обычно капли вытекают медленно, размеренно, но если начинает хлестать так, будто фонтан из под земли при лопнувшей трубе, то давление там, наверняка, высоченное.
Но при подозрении на настоящее внутричерепное давление пункцию проводить никто не будет (!), иначе произойдет вклинение мозговых структур «друг в друга» с куда более неприятными последствиями.
В более подробные детали касательно процедуры люмбальной пункции вдаваться не буду.
Давайте лучше подведем промежуточные итоги…
Благодаря постоянной выработке ликвора в соответствующих структурах и его утилизации через ткани, у каждого из нас так или иначе есть внутричерепное давление. Оно есть и у детей, оно есть и у взрослых.
Но когда такое давление можно назвать реально опасным?
Как водится, диагноз «внутричерепное давление» ставится маленьким детям чаще чем взрослым. В 1 месяц родители выполняют ребенку нейросонографию (узи головного мозга), где доктор в подробностях описывает избыточное накопление жидкости в местах, где она вырабатывается и должна идти дальше, но не идет. Типичное заключение выглядит так:
Далее тактика детских неврологов разнится: одни говорят, что ничего страшного нет, другие говорят «у вас ситуация вышла из под контроля, нужно начинать лечение».
Во избежание конфликта интересов между врачами моей специальности, сразу скажу, что информация, описанная мной далее, будет базироваться на знаниях, полученными на циклах обучения у нейрохирургов Бурденко. Уж кто как не они имеют реальный опыт работы с реальным внутричерепным давлением.
По каким признакам можно заподозрить у ребенка внутричерепное давление?
По следующим (но, пожалуйста, не ставьте диагнозов своему ребенку, прочитав текст ниже. При малейшем подозрении, разумней было бы обратиться к неврологу за консультацией):
- в область лба у малыша есть такое понятие, как «большой родничок». На время предлагаю ненадолго перенестись в собственное детство и попасть на урок физкультуры в школе. Помните, как ревностно физрук относился к пинкам волейбольного или баскетбольного мяча ногами? А все потому, что после серии таких ударов на поверхности мяча образовывалась шишка. Подобного рода выступающая шишка на лобной части черепа младенца говорит о том, что большой родничок находится в напряжении.
- расхождение швов черепа
- крупная голова
- рвота или серия рвоты, которая не связана с приемом пищи
- испуганный взгляд
- в лобно-височной области появляется обилие синих вен. Почему-то увидев такую одну, еле видимую вену, родители или врачи сразу начинают думать о внутричерепном давлении. Когда родителям на приеме рассказываю об обилии вен на голове у ребенка, на ум сразу приходит этот мем (но чуть ли не так реально выглядят вены у грудного ребенка с внутричерепным давлением):
Резюме 1: скопление ликвора на УЗИ головного мозга в большинстве случаев не требует лечения.
А какой все-таки механизм образования «лишней» жидкости, которая видна на УЗИ головного мозга?
- Внутри мозга есть целая система выработки и утилизации ликвора. Одна система его вырабатывает, а вторая через ткани выводит его дальше. Как правило, первая система работает быстрее, а вторая за ней поспевает. И без того маленькие и тесные кармашки внутри мозга не избавляются от жидкости, а накапливают ее. В результате на УЗИ видим то, что видим.
2. Бывает ситуация и хуже… К счастью, она встречается гораздо реже первой. Что-то очень нехорошее становится на пути циркуляции жидкости: жидкость не может пройти дальше, постоянно «стучится в закрытые двери» и не найдя там ответа возвращается обратно как волна на море. Но при этом не перестает вырабатываться, накапливаясь вновь и вновь. Ситуация можно представить на примере засора в раковине: когда воде некуда стекать, она начинает литься через край раковины на пол. Если бы можно было накрыть раковину чем-то плотным, но создалось бы «внутрираковинное давление», которое рано или поздно крупной струей куда-нибудь бы да выстрелило как пробка при открытии бутылки шампанского.
Смотрите сами:
Цифра 1 — какой-то засор в трубе, цифра 2 — жидкость не выводится через трубу и льется наружу
Хорошо, это понятно, а дальше-то что?
О реальной проблеме внутричерепного давления мы можем судить только по вышеописанным признакам (выступающий родничок, вены на лбу и т.д. — см. выше), о которых я всегда сообщаю родителям. Задача врача — один раз в месяц измерять окружность головы и сверять ее с показателями по возрасту (для этого есть специальные таблицы). Но здесь тоже не все гладко: на размеры и окружность головы, например, может влиять генетическая предрасположенность. Тогда у ребенка изначально будет крупная голова, окружность которой превысит рекомендуемые возрастные нормативы. В целом, по полученным мной данным, из месяца в месяц не должно быть резкого прироста окружности головы, если идет превышение на 3-4 см от нормы и по УЗИ головного мозга есть скопление жидкости, а тем более появился какой-то настораживающий признак реального внутричерепного давления, то такого ребенка я отправляю на консультацию к нейрохирургу.
Почему к нейрохирургу?
Только нейрохирурги занимаются проблемой реального внутричерепного давления. Причем радикальными методами — устранением причин «засора», который мешает нормальной циркуляции жидкости внутри мозга, а также установкой специального шунта.
По заверениям нейрохирургов из института имени Н.Н. Бурденко, неврологам не стоит увлекаться «выводящими» ликвор препаратами по типу диакарба. По их словам, жидкость на УЗИ головного мозга может действительно уйти и родители будут спокойны. Но потом никто не застрахован от того, что дальше она начнет вырабатываться вновь, но уже с большей скоростью. Действуем как в той пословице — «тише едешь — дальше будешь».
Резюме 2:
Диагностикой проблемы реального внутричерепного давления занимается ряд специалистов, но решающее слово только за нейрохирургом. К счастью, очень редко случаи скопления жидкости на УЗИ головного мозга заканчиваются у этих специалистов. В большинстве случаев, жидкость сама себя «устаканивает» ближе к 3 годам, но в связи с закрытием большого родничка к 1 году, дальнейшая судьба жидкости становится неизвестной. Выполнять КТ головного мозга или МРТ головного мозга при отсутствии настораживающих сигналов смысла не имеет. И уж тем более не стоит выполнять при подозрении на внутричерепное давление (в связи с неинформативностью и тратой Вашего времени) ЭЭГ, УЗИ сосудов шеи и головного мозга, а также Эхо-ЭГ (другое название эхоэнцефалоскопия — метод, о котором я практически ничего не читал в современной литературе по детской и взрослой неврологии. Вероятно, если в новых книгах об этом методе ничего не пишут, то он устарел).
Спасибо за интерес к статье. Увидимся в новой! 😉